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在职职工住院医疗综合互助保障计划

在职职工住院医疗综合互助保障计划

为了缓解职工因病住院治疗、重大疾病导致的家庭经济困难,发扬工人阶级互助互济的优良传统,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》,结合成都市基本医疗保险制度的特点,特制定《在职职工住院医疗综合互助保障计划》(以下简称本计划)。

第一章  本计划的基本内容

第一条  参加本计划后,在互助保障计划有效期内会员因病住院治疗或治疗慢性疾病时,根据成都市基本医疗保险关于自付医疗费规定,按本计划约定比例报销住院医疗费用;或首次发现患有本计划所列的11类重大疾病的一种或者多种时,领取重大疾病互助保障互助金,用于缓解由此造成职工收入降低,治疗支出增加等导致的家庭经济困难。两个保障待遇在保障期内互不抵扣。

第二条  本计划所指的重大疾病包括以下11类:

一、急性心肌梗塞:指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍,导致心肌细胞突然大片缺血坏死,出现心衰、休克,需要手术或介入治疗,其诊断必须同时满足下列三个条件:典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高。

二、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路手术):指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥(旁路)手术。须经心脏内科心导管检查,会员有持续性心肌缺氧造成心绞痛,并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉搭桥手术(冠状动脉旁路手术)。

三、恶性肿瘤:指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外:第一期何杰金(HODGKIN)氏病;各种原位癌;除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

四、慢性肾衰竭(尿毒症):指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必须接受定期血透、腹透治疗。

五、重要器官移植:指会员接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植,其他器官或组织的移植不属于本计划保障范围。

六、白血病:指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

七、颅内原发肿瘤手术:指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。

八、严重烧、烫伤:指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

九、截瘫:指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病,包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

十、多个肢体缺失:指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性离断。

十一、严重运动神经元病:一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症,需满足自主生活能力完全丧失的条件。 

第二章  参加本计划的条件和办法

第三条  凡已参加成都市城镇职工基本医疗保险并成为中国职工保险互助会的会员,能够参加所在单位正常工作或劳动的单位在职职工(已办理离退休手续的职工除外),都可以通过会员所在单位工会向中国职工保险互助会成都办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。

未加入中国职工保险互助会的职工,可一次性缴纳10元中国职工保险互助会会费后,由单位工会统一组织参加本计划。

单位工会有责任和义务向参加的会员宣传、解答本计划的内容,使会员知晓本计划。

第四条  办事处只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工人数不得少于其单位全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)人数的一定比例:单位参加基本医疗保险的在职职工人数在500人以下的,最低参加比例为80%500人以上的,最低参加比例为70%;超过1000人的,可按分厂、车间等二级建制单位整体参加,其参加比例必须达到80%以上。不足100人的单位须100%参加。

第三章 参加本计划的规定

第五条  本计划期限为一年,自办事处收到互助费并出具计划确认书之次日零时起至保障期满日之二十四时止。其中初次参加本计划享受住院医疗互助保障待遇应扣除30天住院医疗免责期;享受重大疾病互助保障待遇应扣除90天重大疾病免责期。

第六条  互助保障计划期满后,符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划的,将不再执行住院医疗免责期和重大疾病免责期,其参加比例仍不得少于本计划第四条的规定。

第七条  原已参加《成都市职工医疗互助保险计划》的会员在保险期限未结束时不能参加本计划。在保险期限到期后15日内参加本计划则免除30天住院医疗免责期,但仍须执行90天重大疾病免责期。

第八条  本计划保障计划期满或支付住院医疗互助保障待遇达到一个保障年度规定的次数或年度最高支付住院医疗限额后(见第十二条第三款),其住院医疗互助保障责任终止。重大疾病互助保障计划期满或支付重大疾病互助保障待遇达到一个保障年度规定的限额后,其重大疾病互助保障责任终止。

第九条  单位工会参加本计划后,临时追加的不予受理。

第十条  本计划互助费为100元。本计划不得重复参加,每名会员只能参加一份,超过的份数无效。

第十一条  会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障计划期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。

第四章 参加本计划的待遇

第十二条  参加本计划住院医疗互助保障待遇:

一、会员在一个保障年度内一次或多次因病住院所发生的一次性医疗费用,符合《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(成府发[2008]l54号)、《成都市劳动和社会保障局关于印发<成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则>的通知》(成劳社发〔2008120号)、以及《成都市劳动和社会保障局关于印发<成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法>的通知》(成劳社办〔2008467号)、《成都市劳动和社会保障局关于印发<成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法>的通知》(成劳社办〔2008468号)文件规定的,且医疗费用超过起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的,办事处可报销两次住院医疗费,其报销的项目和比例如下:

(一)首次住院可按起付标准的60%予以报销;第二次住院按起付标准的30%予以报销。

(二)纳入基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费,在最高支付限额以下(含最高支付限额),基本医疗保险报销后剩余比例的费用,首次住院按60%报销,第二次住院按30%报销。

二、会员互助保障计划期满时,若一次住院治疗未结束,办事处按该次住院治疗期间互助保障计划期内的天数与总治疗天数的比例予以报销;若互助保障计划期满会员及时交纳互助费继续参加本计划的,则分别按两个互助保障计划期住院治疗天数与总治疗天数的比例和支付标准分别计算,予以报销,不重复计算。

三、一个互助保障计划期内住院医疗互助保障待遇最高可享受15000元互助金。

四、特殊门诊和家庭病床可比照上述办法予以报销。

第十三条  参加本计划重大疾病互助保障待遇:

一、参加本计划的会员在互助保障计划期生效30日后90日内(含本数)首次患有本计划规定的11类重大疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金1000元,不再享受领取互助金待遇。

二、在互助保障计划期生效90日(不含本数)后,会员首次发现患有本计划规定的11类重大疾病中的一种或者多种时,可以一次性领取12000元的互助金。

第五章 会员不享受第四章规定的待遇

第十四条 发生以下情形之一的,会员不享受住院医疗互助保障待遇:

一、会员初次参加本计划时,自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日零时起至30日期满日之二十四时止的期间,会员在此期间患病住院(含特殊门诊和家庭病床,下同),无论出院时间是否超过免责期,办事处均不承担保障责任。

二、医疗费用低于起付标准或基本医疗保险未支付的;或会员不能提供医保局(或医保局指定的定点医疗机构)出具的医疗费用结算单和统筹支付结算表的。

三、有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。

四、工伤(职业病)、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。

五、申报时限在医保结算住院医疗费用之日起超过三个月的。

六、变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的。

七、未按规定提供证明资料或不属于本计划住院医疗互助保障待遇范围的。

八、会员参加本计划时的条件不符合本计划规定的。

第十五条 发生以下情形之一的,会员不享受重大疾病互助保障待遇:

一、对参加本计划前已患有11类重大疾病的一种或多种的会员,参加本计划后,不再享有已患同类重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。

二、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员,互助保障计划期满后再次参加时,不再享有对已患有所属种类的重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。

三、会员初次参加本计划时,自办事处收取互助费并签发互助保障计划确认书之次日零时起至30日期满日之二十四时止的期间,会员在此期间患有本计划所列11类重大疾病的任何一种或多种,办事处均不承担保障责任。

四、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;

五、医院误诊的;

六、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为致使会员患有本计划所列11类重大疾病的任何一种或多种;

七、由其它疾病转移致使会员患有本计划所列11类重大疾病的任何一种或多种;

八、因医疗事故导致会员患有本计划所列11类重大疾病的任何一种或多种;

九、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患有本计划所列11类重大疾病的任何一种或多种。

十、会员或单位在参加本计划时,未如实履行告知义务的。

第六章 互助金的申领与支付

第十六条 会员享受住院医疗互助保障互助金的申领手续:

一、会员应在住院治疗结束后,医保局或医院结算单开出之日起三个月内向办事处提出申请,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

二、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取住院医疗互助保障互助金时,须填写加盖工会公章的《中国职工保险互助会成都办事处在职职工住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表》,提供会员的身份证原件、复印件。同时还应提供:

(一)会员参加本计划的个人凭证(保障单)原件;

(二)《成都市城镇职工医疗费统筹支付结算表》原件、复印件;

(三)《出院病情证明》原件、复印件。办理了特殊门诊或家庭病床的会员,申领住院医疗互助保障互助金时还须提供《特殊门诊审批表》或《家庭病床审批表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》或《成都市城镇职工医疗费统筹支付结算表》(特殊门诊)原件、复印件。

(四)《四川省医疗卫生单位统一住院费用结算收据》原件、复印件;

(五)其他资料。

第十七条  会员享受重大疾病互助保障互助金的申领手续:

一、会员及其所在单位工会须在会员确诊患有本计划所列11类重大疾病10日内通知办事处以便进行核对。

二、会员须在1年内向办事处申请领取重大疾病互助保障互助金,逾期办事处不再受理会员提出的重大疾病互助保障互助金申领手续。

三、会员申请领取重大疾病互助保障互助金时,除提供申请领取住院医疗互助保障互助金时须提供的资料外,还须同时提供病历调查委托书、二级以上医疗机构出具的加盖了公章的会员首次确诊患有本计划所指的11类重大疾病的住院客观病历复印件,病历中附有必要的病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等。

第十八条  受领人要求:

参加本计划的互助金受领人为会员本人。若会员因病身故则由会员指定的受益人受领。无受益人时,作为会员的遗产处理。

第七章 其他规定事项

第十九条  经费渠道:

一、财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(社财[2002]18号):“企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支,不再经同级财政部门审批。”

二、《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》(总工办发[2007]17号文):“为了给职工办实事,有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障计划的职工在互助费用方面给予一定的补助。”

第二十条  其他规定事项:

一、凡在成都市行政区划内参加四川省城镇职工基本医疗保险的单位,经办事处批准可按照本计划的规定参加本计划。会员申领住院医疗互助保障互助金时,办事处按四川省社保局的相关规定比照本计划的住院医疗互助保障待遇予以给付。

二、本计划所指的11类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。

三、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会成都办事处


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